Prevalencia de consumo riesgoso y dañino de alcohol en derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social
Juana Inés de la Cruz Morales-García, MC, MSP,(1) Irma H Fernández-Gárate, MCP, MSP,(1)
Hugo Tudón-Garcés, FM,(1) Jorge Escobedo-de la Peña, MC, MSP, M en C, FACP,(1)
Angel Zárate-Aguilar, MC,(2) Mario Madrazo-Navarro, MC.(3)
El consumo de alcohol es un problema de salud ge
neralizado y común en toda sociedad. Está asociado
con violencia familiar, riñas en las calles, accidentes
y muertes violentas. A su vez el alcohol entra a todos
los tejidos del organismo y afecta la mayoría de las funciones
vitales. Desplaza a los nutrientes normales y
produce desnutrición. Sus efectos tóxicos dañan al hígado,
producen gastritis erosiva aguda, pancreatitis y,
a largo plazo miocardiopatía. El consumo de 20 g de
alcohol absoluto en mujeres y de 40 en hombres, es un
factor de riesgo para accidentes, lesiones y alteraciones
crónicas de salud; sin embargo, los problemas atribuidos
al alcoholismo son subestimados.1,2 El consumo de
alcohol se ha incrementado más en familiares de alcohólicos
que entre parientes de no alcohólicos, sugiriendo
un factor genético en su etiología. En la encuesta
nacional de salud de los Estados Unidos de América
(EUA), realizada en 1988, 36% de los hombres y 39%
de las mujeres informaron antecedentes familiares de
alcoholismo.3 En dicha encuesta la prevalencia nacional
encontrada para consumo de alcohol fue de 51.6%; los
menores de 44 años consumieron más alcohol y el porcentaje
de consumo fue mayor en los hombres (63.6%)
y en la raza blanca (54%).4
En pacientes hospitalizados la prevalencia de alcoholismo
es alta y oscila de 15 al 30%.5 En los servicios
de urgencias 18% de los mayores de 16 años son
bebedores, sobre todo los hombres.6
En México se han hecho tres Encuestas Nacionales
de Adicciones (ENA). En 1998 la prevalencia de
consumo nacional de alcohol fue de 58.1% (77.0% en
hombres y 44.6% en mujeres). 7 Esta prevalencia fue
menor que la observada cinco años antes. En 1993 se
informó una prevalencia global de 66.5%. Mientras que
la prevalencia en hombres no mostró gran cambio para
1998 (se había notificado una prevalencia de 77.2% en
1993), la correspondiente en mujeres fue sensiblemente
menor a 57.5% estimado en 1993. 8 Ambas estimaciones,
sin embargo, son mayores que las observadas en la
primera ENA realizada en 1990, en la cual 73.4% de
los hombres y 36.5% de las mujeres consumían bebidas
alcohólicas.9
Existen diversos instrumentos de estudio para
identificar el consumo del alcohol. La mayoría son muy
sensibles para detectar problemas avanzados de alcoholismo,
pero son menos confiables para identificar
etapas incipientes del consumo de alcohol. En
1982 la Organización Mundial de la Salud (OMS) diseñó
un instrumento de tamizaje simple llamado
AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test) para
identificar personas cuyo consumo de alcohol se haya
convertido en un problema de salud, ya sea porque el
consumo entrañe riesgos o daños a la salud, o bien
dependencia. El AUDIT consta de 10 preguntas seleccionadas
con base en su reproducibilidad y correlación
con el consumo de alcohol. El AUDIT es un cuestionario
frecuentemente utilizado y aplicado por su capacidad
para medir el consumo problema de alcohol, dada
su alta sensibilidad (92%) y especificidad (94%). En
estudios de seguimiento se ha probado su capacidad
predictiva de problemas médicos, trastornos sociales
e incluso mortalidad, relacionados con el consumo de
alcohol.10
Las ENA en México no han empleado el AUDIT
como instrumento de medición del alcoholismo. En
consecuencia, no se conoce nacionalmente la magnitud
del consumo riesgoso o dañino de alcohol, el
cual está relacionado con problemas en la salud, accidentes
y violencias, entre otras condiciones. Con el
fin de conocer la prevalencia del consumo problema
de alcohol (riesgoso o dañino) en la población amparada
por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS),
la mayor institución de seguridad social en México, que
cubre más de la mitad de la población, se llevó a cabo
una encuesta nacional en población derechohabiente
del Instituto.
Material y métodos
Se realizó un estudio transversal en la población derechohabiente
del IMSS, usuaria de los servicios de atención
médica, del 1 de noviembre de 1993 al 31 de agosto
de 1994, con el fin de medir la prevalencia de consumo
problema de alcohol, a través del instrumento de
medición AUDIT, diseñado por la OMS. Se incluyeron
derechohabientes de las 36 delegaciones. Cada delegación
corresponde a un estado de la República, salvo
el Distrito Federal, que tiene cuatro delegaciones, y el
estado de Veracruz, que está formado por dos.
En el país se distribuyeron 50 000 cuestionarios
estructurados y autoaplicables, que incluían información
sobre edad, sexo y lugar de residencia del derechohabiente
entrevistado, así como el cuestionario
de AUDIT (ver Anexo Nº 1) para evaluar el consumo
de alcohol. De acuerdo con el número de derechohabientes
en cada delegación, se asignaron proporcionalmente
el número correspondiente de cuestionarios, y
el epidemiólogo coordinador de los servicios de salud
pública, o el responsable designado, los distribuyó también
de manera proporcional a cada una de las unidades
médicas de los tres niveles de atención de la
delegación. En las unidades, el epidemiólogo o el responsable
designado, coordinó la distribución diaria
de los cuestionarios hasta cumplir con la cuota establecida
para dicha unidad, entre los usuarios de los
servicios de los dos turnos de la consulta externa y de
urgencias, mayores de 11 años de edad, de uno u otro
sexo y que aceptaron participar en el estudio. En los
menores de edad se solicitó el consentimiento del
acompañante mayor de edad, y en el total de los entrevistados
se garantizó la confidencialidad de sus
respuestas.
Para el análisis se utilizó la información disponible
en cada uno de los cuestionarios, toda vez que la
participación había sido voluntaria y el cuestionario
autoadministrado. En ocasiones el sujeto contestaba la
información relevante sobre el consumo de alcohol,
pero por ejemplo omitía contestar preguntas sobre
edad o sexo. La información presentada en la sección
de resultados corresponde a la proporcionada en cada
una de las preguntas y el total en cada una de las variables
puede ser, en consecuencia, variable.
A los entrevistados se les solicitó información sobre
edad y sexo al inicio del cuestionario. Se incluyó la
escala de AUDIT que consiste en 10 preguntas que
abordan el consumo, frecuencia e intensidad del consumo
del alcohol, instrumento desarrollado por la OMS
para estudios de tamizaje sobre el consumo riesgoso
de alcohol en unidades de primer nivel de atención
(Anexo 1). Las tres primeras preguntas están relacionadas
con la cantidad y frecuencia del consumo de alcohol,
por lo que permiten la estimación de la abstinencia
o el consumo riesgoso. Las tres siguientes preguntas
están relacionadas con la dependencia al alcohol,
mientras que las preguntas 7 y 8 son dirigidas al consumo
dañino y las dos últimas se relacionan con problemas
causados por alcohol, incluyendo reacciones
psicológicas adversas. Cada pregunta tiene de tres a
cinco opciones que discriminan en forma categórica la
frecuencia y cantidad de consumo. A cada opción se le
da un valor numérico partiendo de cero en el nivel inferior
y en orden progresivo hasta dos o cuatro puntos
(dependiendo del número de opciones). La sumatoria
de los puntos aportados con cada pregunta da como
resultado el índice de la escala AUDIT, con un máximo
posible de 39 puntos. Con el fin de caracterizar el
consumo de alcohol que constituye un problema para
la salud, la OMS sugirió inicialmente un punto de corte
de 11 puntos,11 el cual se cambió más tarde a ocho puntos
de la escala de AUDIT. Este último punto de corte
es más sensible (95%) que el anterior, aunque menos
específico (88%), pero está más acorde con la reducción
en los límites de consumo seguro de alcohol.12
Se considera consumo seguro de alcohol o “normal”,
cuando el puntaje en el AUDIT es menor de nueve
puntos. A su vez se establecieron dos puntos de corte
adicionales dentro del consumo “problema” de alcohol,
13 considerando una calificación entre 9 y 18 puntos
como consumo “riesgoso” y cuando la calificación
fue mayor a 18 puntos se consideró como consumo
“dañino”. De acuerdo con estos criterios, el consumo
“riesgoso” está relacionado con un mayor riesgo
de daño físico o psicológico secundario al consumo de
alcohol, mientras que el concepto de “dañino” se refiere
más a la presencia de complicaciones físicas o
psicológicas relacionadas con su ingesta.
Se estimó la prevalencia global de consumo “problema”
de alcohol, así como la de las diferentes categorías
señaladas (riesgoso y dañino). Se estimó la
prevalencia por grupo de edad y sexo y la correspondiente
a cada una de las delegaciones del Instituto. Se
estimaron intervalos de confianza a 95% para la prevalencia
de consumo, bajo el método exacto. Se graficó
en un mapa de la República Mexicana la distribución
por terciles de consumo problema de alcohol (AUDIT
superior a ocho puntos).
Resultados
Se aplicaron 45 117 cuestionarios en las 36 delegaciones
del Instituto, de los cuales se eliminaron 4 656
(10.3%) porque no fueron devueltos o porque la información
proporcionada no era adecuada para el análisis.
En total se estudiaron 40 461 personas, hombres y
mujeres en igual proporción.
La prevalencia de consumo de alcohol que constituye
un problema para la salud fue de 12.8% (IC 95%
12.5-13.2) en el ámbito nacional (cuadro I). El consumo
osciló de 7.5% (IC 95% 5.3-10.3) en la delegación
Chiapas a 28.0% (IC 95% 21.0-34.9) en la delegación de
Cuadro I
CONSUMO PROBLEMA DE ALCOHOL (RIESGOSO Y DAÑINO), SEGÚN DELEGACIÓN.
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL, 1994
Baja California Sur. La prevalencia de consumo riesgoso
fue de 10.2% (IC 95% 9.9.-10.5), mientras que la
correspondiente al consumo dañino fue de 2.6% (IC
95% 2.5-2.8). En el cuadro I se observa también la distribución
de sujetos encuestados por delegación.
En la figura 1 se observa la distribución geográfica
por terciles de consumo problema de alcohol. Aun
cuando el patrón es heterogéneo, se observa una tendencia
a mayor consumo en los estados del norte del
país y menor en los del sur y del oriente.
El consumo de alcohol fue francamente mayor en
los hombres (22.2%; IC 95% 21.7-22.8), que en las mujeres
(3.4%; IC 95% 3.1-3.6). Hubo un mayor consumo
riesgoso que dañino en uno u otro sexo. Los hombres
tuvieron un consumo riesgoso mayor (17.7%; IC 95%
17.2-18.2)) que las mujeres (2.7%; IC 95% 2.5-2.9) y un
consumo dañino también mayor (4.5% vs. 0.7%) como
puede verse en los cuadros II y III.
En los hombres hubo un claro efecto de edad en la
frecuencia de consumo de alcohol considerado como
problema para la salud. El consumo se incrementó con
la edad, hasta los 50 años, en lo que se observa un descenso.
Un patrón similar se observa en el consumo
dañino de alcohol. En el consumo riesgoso el patrón
es más irregular. La prevalencia es muy similar en los
grupos de 20 a 49 años, edad en la cual se empieza a
observar un descenso en la frecuencia de consumo riesgoso.
Llama la atención que en el grupo de 45 a 49 años
uno de cada 15 individuos tiene un consumo dañino
de alcohol. De hecho en este grupo de edad, en uno de
cada cuatro individuos el consumo de alcohol constituye
un problema para la salud (cuadro II). En las
mujeres el patrón de consumo es más homogéneo en
los diferentes grupos de edad y, como se señaló anteriormente,
menor que en el hombre (cuadro III).
Llama la atención que la prevalencia de consumo
riesgoso y dañino en el grupo de edad más joven (12
a 19 años), es de 4.4% (IC 95% 3.4-5.5) en las mujeres
y de 17.9% (IC 95% 15.9-19.9) en los hombres, lo cual
indudablemente traduce la importancia de esta adicción
en los jóvenes estudiados (cuadros II y III).
Discusión
La identificación de un consumo problema de alcohol
no deja de entrañar dificultades técnicas y éticas. Se ha
señalado que un consumo moderado de alcohol puede
ser saludable y proteger al individuo contra la cardiopatía
isquémica.14 De esta forma, una política de
salud pudiera estar orientada a promover un consumo
moderado de alcohol. La disyuntiva se genera al establecer
el punto de corte entre consumo moderado o
Cuadro II
CONSUMO PROBLEMA DE ALCOHOL (RIESGOSO Y DAÑINO), POR GRUPO DE EDAD EN HOMBRES.
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL, 1994
Cuadro III
CONSUMO PROBLEMA DE ALCOHOL (RIESGOSO Y DAÑINO), POR GRUPO DE EDAD EN MUJERES.
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL, 1994
consumo problema de alcohol. La escala de medición
AUDIT permite identificar a los sujetos con un consumo
de este tipo. Como toda prueba tamiz, no cuenta
con una sensibilidad y especificidad de 100%, lo cual
implica dejar fuera a individuos con problema en su
consumo de alcohol o clasificar erróneamente como
tales a sujetos sin un consumo así.10,12,15 El uso del
AUDIT permite hacer comparativos los diferentes estudios
de tamizaje poblacionales dirigidos a identificar
sujetos con un consumo problema de alcohol (sea
éste un consumo riesgoso o dañino). El AUDIT es el
único instrumento que está diseñado específicamente
para medirlo.16
En México se ha usado el AUDIT en diversos estudios,
aunque limitados a grupos de población o regiones
geográficas específicos. 17 Los resultados de este
estudio son la primera notificación formal de un estudio
nacional poblacional en México, en el cual se empleó
el AUDIT como prueba tamiz para el consumo de
alcohol. Resulta interesante observar que la prevalencia
de consumo riesgoso o dañino que se encontró en
el presente trabajo, es similar a la observada por otros
autores en la Ciudad de México, en un estudio multinacional
que dio origen al empleo del AUDIT en todo
el mundo. 18 En dicho estudio, en pacientes de una
unidad de primer nivel de atención, la prevalencia de
consumo riesgoso osciló entre 16 y 20% (similar a 17.7%
observado en el presente estudio) y entre 3 y 6% en
mujeres (similar al observado de 4.5%). A pesar de que
el instrumento de medición fue distinto, la magnitud
observada fue similar.
El AUDIT se ha identificado como una prueba
válida en población de ascendencia mexicana que habita
en EUA (méxico-americanos), para identificar
consumo problema de alcohol.19,20 La prevalencia observada
en este estudio de consumo riesgoso y dañino
de alcohol es mayor que la notificada en población méxico-
americana, la cual comparte muchas de las costumbres
y estilos de vida con la población mexicana.
Mientras que el consumo riesgoso en el presente
informe es de 17.7% y 2.7% en hombres y mujeres, respectivamente,
en los méxico-americanos las prevalencias
observadas fueron de 9% y 2%, en ambos grupos.15
A su vez, el consumo dañino en hombres y mujeres
del IMSS fue de 4.5% y 0.7%, mientras que en los méxico-
americanos fue menor a 1%.19 Indudablemente
esta mayor magnitud del consumo problema de alcohol
en la población mexicana resalta el problema de
salud, y la necesidad de implantar medidas específicas
para su reducción. Hay que considerar que el
AUDIT ha mostrado ser un instrumento suficientemente
válido (sensible y específico).21,22 De hecho, en
las mujeres es uno de los instrumentos tamiz con mejor
desempeño.23
La identificación del consumo problema de alcohol
en poblaciones específicas debiera condicionar políticas
de salud orientadas a resolverlo. La clasificación
de consumo problema de alcohol, sea riesgoso o dañino,
tiene un alto valor predictivo de problemas de salud
asociados.10 Se ha observado en población mexicana
que los ingresos en los servicios de urgencias por accidentes
o violencia están fuertemente asociados con
el consumo de alcohol, y que el AUDIT puede ser un
buen instrumento tamiz en estos sujetos.24 De hecho
en EUA, la principal causa de muerte en niños y adolescentes
son los accidentes de tráfico, una cuarta parte
de ellos están relacionados con el consumo de alcohol.
Dos terceras partes de estas defunciones involucran a
un niño en un vehículo conducido por un sujeto con
problemas de alcoholismo, habitualmente el padre
o tutor de estos.25 Una tercera parte de defunciones
en niños son causadas por menores de 21 años (edad
legal en ese país para consumir bebidas alcohólicas),
que conducían bajo los efectos del alcohol.26
La prevalencia de consumo riesgoso en los jóvenes
de este estudio es elevada, pues uno de cada cinco
a seis hombres menores de 25 años tienen este consumo.
Estudios previos ya han identificado al alcoholismo
como un importante problema de salud en la
población mexicana joven.27 Resulta en consecuencia
necesario desarrollar políticas y programas de salud
específicos, dirigidos a reducir el consumo de alcohol
en este grupo poblacional, ya que los hombres jóvenes
tienden a estar más frecuentemente involucrados
en accidentes fatales de vehículos de motor.26 En la etapa
productiva es donde el consumo de alcohol alcanza
su mayor expresión en esta población. Nuevamente
en este grupo de edad estarían indicadas medidas de
intervención orientadas a la reducción del consumo
riesgoso y dañino de alcohol. La relación del consumo
de alcohol con la mortalidad general está bien
identificada y el riesgo de morir se incrementa considerablemente
en relación directa con el consumo de
alcohol.28 Se ha identificado que en población adulta,
el riesgo de fallecer por enfermedad cerebrovascular
se incrementa al doble cuando hay un consumo mayor
a 35 copas a la semana.28 En la población mexicana
se ha observado una asociación de la mortalidad
por cirrosis hepática relacionada con el consumo de
pulque, bebida que tradicionalmente se ha considerado
como de bajo contenido en alcohol.29
En la población estudiada de la tercera edad (mayores
de 65 años), se observó un descenso en el consumo
problema de alcohol. Aun así, uno de cada 10 a
13 hombres de la tercera edad tienen un consumo riesgoso
de alcohol. Se ha observado que en este grupo de
edad, más de la tercera parte de los ingresos a un hospital
se deben a un problema de salud relacionado con
el alcohol.30
El consumo de alcohol en el país es sin duda alguna
heterogéneo. Mientras que en los estados de
Chiapas, Colima y Quintana Roo la prevalencia de
consumidores problema de alcohol es de 7.5, 8.8 y 9.3%
respectivamente, y en la delegación de Baja California
Sur dicha prevalencia alcanza a 28%. En esta última
delegación, uno de cada cuatro individuos tiene un
consumo problema de alcohol. Aun así la mediana de
este consumo se ubica en 13% de la población general
mayor de 12 años, lo cual indudablemente resalta la
importancia de este problema de salud poblacional,
pobremente identificado en nuestro medio, salvo por
sus frecuentes complicaciones médicas.
Se ha predicado el efecto benéfico del consumo
moderado de alcohol, tanto para reducir la mortalidad14
como la ocurrencia de cardiopatía isquémica,31
aunque algunos estudios no han podido documentar
este descenso.28 En este sentido, las políticas de salud
no pueden estar dirigidas a suspender el consumo de
alcohol en la población. Parece haber en la actualidad
un consenso del efecto benéfico de un consumo moderado.
El reto para los sistemas de salud estriba en
identificar el límite entre el consumo favorable y el
consumo problema de alcohol. La abstinencia sin duda
alguna evita todo problema de salud relacionado con
el alcoholismo. La identificación de grupos poblacionales
con un consumo problema de alcohol debe ser
una estrategia permanente de los servicios de salud
y el AUDIT puede ser una adecuada prueba tamiz para
ello.
Agradecimientos
Los autores agradecen a los doctores Celia Escandón
Romero, Juan Manuel Hernández Ramos, José Daniel
Ramírez Galindo y Magdalena Labrandero Iñigo, su
colaboración en el diseño del estudio; y a los 36 Coordinadores
Delegacionales de Salud Pública del IMSS,
su participación en la recolección de la información.
La responsabilidad de los resultados que aquí se presentan
es exclusivamente de los autores.
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Anexo I
PREGUNTAS Y ALTERNATIVAS DE RESPUESTA DEL CUESTIONARIO AUDIT
Morales-García JIC, Fernández-Gárate IH,
Tudón-Garcés H, Escobedo-de la Peña J,
Zárate-Aguilar A, Madrazo-Navarro M.
Prevalencia de consumo riesgoso
y dañino de alcohol en derechohabientes
del Instituto Mexicano del Seguro Social.
Salud Publica Mex 2002;44:113-121.
El texto completo en inglés de este artículo está
disponible en: http://www.insp.mx/salud/index.html
(1) División de Epidemiología, Coordinación de Salud Comunitaria, Instituto Mexicano del Seguro Social, (IMSS), México, D.F., México.
(2) Coordinación de Salud Comunitaria, IMSS, México, D.F., México.
(3) Dirección de Prestaciones Médicas, IMSS, México, D.F., México.
Fecha de recibido: 29 de enero de 2001 • Fecha de aprobado: 18 de octubre de 2001
Solicitud de sobretiros: Dra. Juana Inés de la Cruz Morales García. Av. Insurgentes Sur 253-4o. piso, colonia Roma, 06700 México, D.F., México.
Correo electrónico: jorgeep@servidor.unam.mx
Extraido de: salud pública de méxico / vol.44, no.2, marzo-abril de 2002
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